Anunturi Stiri de ultima ora
Coordonator medical
Dr. Dana Bucur medic specialist gastroenterologie competenta in ecografie abdominala si endoscopie digestiva. Vezi C.V.

OriginalAuto.ro

Centru national de infrumusetare al autoturismelor

factori favorizanti steatoza hepatica
steatoza hepatica simptome digestive si semne digestive
bolile gastrointestinale
steatoza hepatica metode de investigare
recomandari practice
gastroenteorologie contact
Recomanda acest articol unui prieten

Hemoragiile digestive: superioara si inferioara

 

Definitie: Reprezinta eliminarea de sange proaspat sau digerat din tubul digestiv, sangerarea de la nivelul esofagului, stomacului si duodenului fiind clasificata ca hemoragie superioara iar cea de la intestinul subtire si colon ca hemoragie inferioara


Indiferent de sediu, este o urgenta medico-chirurgicala, pentru hemoragiile mari conlucrand o echipa complexa formata din gastroenterolog, chirurg si radiolog.


 Daca sangerarea este abundenta, se elimina sange rosu deschis, uneori cu cheaguri, pe gura, cu efort de varsatura (termenul medical este hematemeza) iar in cazuri grave chiar pe fund ( hematochezie). Daca sangele curge cu debit mic, are timp sa se digere partial in tubul digestiv, eliminandu-se ca zat de cafea pe gura (hematemeza) sau melena pe fund. Cand sursa este foarte joasa (rect) sangele este rosu curat, la sfarsitul scaunului si se ia pe hartia igienica (rectoragie).

Cea mai frecventa sangerare a tubului digestiv este insa cea microscopica, nevizibila cu ochiul liber, ce duce la anemie feripriva, cu evolutie chiar de ani si relativ bine tolerata de pacient, chiar si la 3 g de hemoglobina.

Orice anemie feripriva (hemoglobina sub 12 g/dl, indici eritrocitari mici, feritinemia sub 20 ng/ml si sideremia scazuta) trebuie investigata pentru decelarea cauzei! Intotdeauna ea apare secundar unei pierderi de sange, fie genitala la femei, fie digestiva, fie urologica. Deoarece cancerele digestive (in special colon) duc frecvent la anemie feripriva, trebuie exclusa aceasta cauza grava. Tratamentul anemiei feriprive include in primul rand tratarea cauzei care a dus la dezvoltarea ei, ulterior, daca hemoglobina prea scazuta sau pacientul nu tolereaza bine anemia, se administreaza in urgenta transfuzii de sange sau masa eritrocitara, urmate de tratament cu preparate de fier orale timp de cateva luni.

Desi sangele se elimina din tubul digestiv, nu toate hemoragiile digestive isi au sursa la acest nivel. Unele boli hematologice (leucemii, boala Hodgkin, policitemia vera, boala Rendu-Osler, boli cu tulburari de coagulare) pot duce la eliminarea de sange din tubul digestiv, fara a exista propriu-zis o patologie digestiva responsabila pentru aceasta. Uneori, un anevrism de aorta (in special la cei cu proteza vasculara) se poate fisura in duoden, rezultatul fiind hemoragia digestiva. La fel, unele boli ce afecteaza intreg organismul (boli de sistem) cum ar fi mielomul multiplu, sarcoidoza, amiloidoza, lupusul pot duce, prin mecanisme multiple, la sangerari digestive. Nu mai putin adevarat este faptul ca trebuie sa stim ca unele alimente (spanacul, afinele, urzicile) sau medicamente (preparatele cu fier, cele cu bismut sau carbunele medicinal) coloreaza scaunul in negru, fara a exista sangerare digestiva. La fel, scaunul verzui (bilios) poate fi confundat cu scaunul melenic.

Evolutia ulterioara a oricarei hemoragii digestive depinde de:

1.starea anterioara de sanatate a pacientului (o sangerare mica la un pacient cu boli cardiovasculare grave ridica probleme chiar si pentru efectuarea endoscopiei)

2.severitatea hemoragiei (o sangerare severa din varice esofagiene la un pacient cu ciroza hepatica va fi prost tolerata, avand risc de mortalitate mare, fata de o sangerare medie prin ulcer la o persoana fara alte boli)

3.cauza hemoragiei (sangerarea variceala este uneori dificil de oprit si are risc mare de recidiva ,fata de hemoragia prin ulcer, care se opreste de obicei sub tratament medicamentos)

Semnele ce apar in hemoragiile digestive:

1.eliminarea de sange pe gura sau pe fund

2.scaderea tensiunii arteriale, cresterea pulsului, paloarea, tegumentele reci si transpirate, sete intensa, lipsa de aer, urina in cantitate mica,ameteli, chiar lesin

3.uneori sunt prezente semne ale bolii ce a determinat sangerarea: de exemplu in ciroza hepatica pacientul are frecvent ascita, edeme la picioare, icter sau encefalopatie.


Diagnosticul  de vizualizare a sursei de sangerare se face prin:

  • endoscopie digestiva superioara sau inferioara (colonoscopie). Daca sangerarea este masiva, endoscopia trebuie efectuata de urgenta datorita posibilitatii de a trata endoscopic cauza (bandarea varicelor esofagiene rupte sau injectarea de adrenalina in craterul ulcerului hemoragic)
     
  • uneori sangerarea este masiva, fluxul abundent de sange nepermitand vizualizarea cauzei prin endoscopie. Angiografia selectiva de artere mari abdominale este atunci metoda de diagnostic de ales, evidentiind nu doar locul sangerarii dar putandu-se si interveni terapeutic prin injectarea unor substante cu rol de oprire a hemoragiei. Reprezinta o metoda de radiologie interventionala
     
  • daca debitul sangerarii este mai mic, se poate face scintigrafia cu globule rosii marcate radioactiv ce se vor localiza in aria de sangerare
     
  • in caz de suspicune de fistula aoto-enterica, examenul tomografic este de ales
     
  • pentru diverticulul Meckel (sursa cea mai frecventa de sangerare la tinerii sub 30 ani) scintigrafia cu technetiu este explorarea de electie
     
  • pentru sangerarea produsa la nivelul intestinului subtire (lung si dificil de explorat) se poate folosi: vizualizarea endoscopica a intestinului cu enteroscopul sau videocapsula (vezi metode de investigatie)
     
  • administrarea de bariu pe gura (tranzitul baritat) sau pe fund (irigografia) nu releva sursele de sangerare activa si nici nu permite efectuarea de manevre terapeutice. Se pot obiectiva prezenta in special a ulcerelor si cancerelor si putem deduce ca ra putea sa reprezinte sursa sangerarii

Vom prezenta in cele ce urmeaza cauzele de sangerare structurate pe organele tubului digestiv:

1.ESOFAGUL

  • varicele esofagiene din ciroza hepatica (vezi ciroza):

    *sangerarea se exteriorizeaza ca: hematemeza sau melena sau ambele

    *apare in evolutia cirozei, atunci cand hipertensiunea portala este crescuta este un anumit prag

    *daca sangerarea este medie, tratamentul medicamentos si cel endoscopic (bandarea varicelor sau sclerozarea acestora) este suficient pentru stoparea hemoragiei.Daca este severa, trebuie luat in considerare tratamentul chirurgical , cu riscurile implicate

    *daca s-a reusit oprirea hemoragiei, pacientul trebuie sa urmeze un program de control endoscopic periodic pentru a se decela necesitatea de bandare ulterioara asociat tratamentului cu Propranolol pentru scaderea hipertensiunii portale
     
  • hernia gastrica transhiatala poate sangera si ea prin ulcer (apare in punga herniara) . Frecvent duce doar la anemie feripriva
     
  • sindromul Mallory-Wiess reprezinta plesnirea mucoasei esofagiene la trecerea in stomac, prin efort de varsatura. Frecventa la alcoolici,sangerarea este minima, cu sange rosu pe gura sau melena pe fund. Se opreste de la sine de obicei iar endoscopia efectuata dupa cateva zile poate sa nu evidentieze nimic patologic
     
  • esofagita severa, frecvent este produsa de Candida (ciuperca), de medicamente (doxiciclina, clorura de potasiu) sau de iradiere pentru cancere toracice (san, limfom mediastinal) si rar de refluxul gastroesofagian. Sangerarea apare ca hematemeza sau doar melena. De obicei nu este severa
     
  • cancerul esofagian poate sangera microsocpic sau vizibil, prin hematemeza sau melena. De obicei nu hemoragia este cauza mortii pacientilor cu aceasta afectiune

2.STOMACUL

  • ulcerul poate sangera atunci cand a erodat un vas mare, exteriorizandu-se ca hematemeza si melena sau doar ca melena. Tratamentul medicamentos si endoscopic (injectarea de adrenalina sau alcool in craterul ulceros) stopeaza de obicei hemoragia, rar fiind necesara interventia chirurgicala. Important este ca dupa oprirea hemoragiei sa se previna aparitia unui nou episod de sangerare prin tratarea infectiei cu Helicobacter (daca este prezenta), oprirea fumatului si a consumului de alcool (daca este cazul), oprirea administrarii de antiiflamatorii (gen aspirina, indometacin, etc)
     
  • gastritele, aflate pe locul 3 ca frecventa a sangerarilor, duc la hematemeza si melena sau doar la melena. Cauzele de gastrite hemoragice cele mai intalnite sunt: ingestia acuta si in cantitate mare de alcool, administrarea de antiinflamatorii (mai ales fara protectie gastrica tip Omeprazol sau Famotidina), hipertensiunea portala mare din ciroza hepatica, uremia din insuficienta renala cronica severa si stressul (produs de traumatisme mari, arsuri, interventii chirurgicale, boli grave ce necesita internarea in terapie intensiva). Rar determina sangerari severe, de obicei e suficient tratamentul medicamentos sau, cel mai bine, profilaxia (prevenirea) aparitiei acestui tip de gastrita
     
  • varicele gastrice apar , ca si cele esofagiene, in evolutia cirozei hepatice si pot sangera chiar sever. Prevenirea aparitiei si sangerarii acestora se face prin administrarea de Propranolol si efectuarea endoscopiei superioare periodice. Din pacate, tratamentul endoscopic al varicelor gastrice este dificil si nu se face in mod constant in Romania
     
  • cancerul gastric determina de obicei anemie feripriva, dar uneori poate sangera acut, cu exteriorizare de hematemeza sau melena. Tratamentul de electie este cel chirurgical
     
  • cauze mai rare de hemoragie digestiva superioara sunt : angiodisplazia (pete vasculare dobandite odata cu inaintarea in varsta sau in anumite boli ca insuficienta renala), leziunea Dieulafoy (sangerare in jet prin lezarea unei artere situate superficial in peretele gastric) sau o serie de malformatii vasculare ale vaselor de sange ce alimenteaza peretele stomacului

3. DUODENUL

  • ulcerul duodenal- cu aceleasi comentarii ca la cel gastric, cu mentiunea ca o leziune ce parea a fi ulcer poate fi cancer gastric (de aceea este necesara endoscopia de control dupa terminarea tratamentului pentru ulcer gastric precum si biopsiile prelevate in timpul endoscopiei) pe cand ulcerul duodenal este doar ulcer si niciodata cancer 
     
  • cauze rare de sangerare sunt:

    *fistula aorto - enterica (ruptura unui anevrism al aortei asociat in special protezelor vasculare de Dacron in duoden)- determina o hemoragie severa tip hematochezie. Endoscopia digestiva evidentiaza sange in duoden iar tomograful pune diagnosticul. Tratamentul este reprezentat de chirurgia de urgenta.
    *hemobilia - eliminarea de sange din caile biliare,prin papila duodenala, in duoden. Poate fi produsa de afectiuni ale arborelui biliar (cancer, inflamatii) sau de traumatisme hepatice. Endoscopia releva sangerare prin papila duodenala iar tratamentul este angiografic sau chirurgical.
    *hemosuccusul pancreatic - afectiunile pancreatice ca pancreatita acuta sau cronica cu chiste pot duce la sangerare prin papila duodenala, evidentiata endoscopic si tratata angiografic sau chirurgical

4.INTESTINUL SUBTIRE

  • varicele pot fi prezente si la acest nivel in ciroza hepatica. Tratamentul este medicamentos sau chirurgical, prevenirea lor se face tot cu Propranolol pentru reducerea hipertensiunii portale
     
  • tumorile de intestin subtire pot sangera ca melena si se pot diagnostica prin tomografie abdominala sau intraoperator
     
  • tinerii sub 30 ani sangereaza acut (hematochezie) din asa-numitul diverticul Meckel, rest embrionar situat pe intestinul subtire si care prezinta mucoasa gastrica ulcerata. Diagnosticul se pune specific prin scintigrafia cu technetiu iar tratamentul este chirurgical

5.COLONUL

  • diverticuloza reprezinta cauza cea mai frecventa de sangerare inferioara dat fiind prezenta crescuta a afectiunii la varstnici. Sangerarea apare ca hematochezie (daca diverticulul cu pricina este situat pe colonul terminal) sau melena (daca diverticulul este pe cec sau colon ascendent).Puseele de diverticulita nu duc la sangerare! Intotdeuna sangerarea dintr-un diverticul este o sangerare brusca, nedureroasa si nu duce la anemie feripriva. Orice diverticuloza asociata unei anemii feriprive trebuie investigata ,deoarece alta este cauza anemiei (poate exista concomitent un cancer colonic)! 
     
  • angiodisplazia colonica este a doua cauza ca frecventa a sangerarilor inferioare. Termenul semnifica aparitia unor pete vasculare ce sangereaza usor si sunt frecvente cu varsta, mai ales la cei cu insuficienta renala sau stenoza aortica. Se exteriorizeaza ca hematochezie si este diagnosticata colonoscopic. Daca recidiveaza, se intervine chirurgical., cu rezectia partii de colon afectate
     
  • cancerul colonic poate determina hematochezie (rar), melena, rectoragii sau anemie feripriva (cel mai frecvent). De obicei, pacientul se stie de multi ani cu constipatie iar in ultimele luni a observat ca sangereaza uneori la scaun sau chiar fara a avea scaun. Frecvent, hemoroizii sunt prezenti, asa ca nu se merge mai departe cu investigatiile. Pacientul primeste tratament pentru hemoroizi si constata ca sangerarile continua si, in plus, a inceput sa nu mai aibe pofta de mancare, sa slabeasca foarte mult si sa fie lipsit de putere. In acest moment, de obicei deja cancerul colonic este raspindit si sansele de supravietuire sunt diminuate considerabil
     
  • hemoroizii si fisurile anale sangereaza acut, cu sange rosu curat. Chiar daca sunt evidentiati la examenul extern al anusului, colonoscopia trebuie efectuata, mai ales dupa 50 ani sau daca avem cazuri de cancer colonic in familie, pentru a exclude o alta cauza de sangerare cu sange rosu curat (cancer rectal sau sigmoidian, polipi colonici).Tratamentul este medicamentos, endoscopic (ligatura) sau chirurgical
     
  • polipii colonici apar ca mici excrescente pe interiorul intestinului gros, sunt evidentiati la colonoscopie, cand se biopsiaza deoarece un anumit tip histologic trebuie extras (polipectomie endoscopica) deoarece daca e lasat pe loc duce la cancer colonic. Majoritatea polipilor sangereaza cu sange rosu ca rectoragii sau hematochezie. Rar duc la melena. Daca un membrual familei a fot diagnosticat cu polipi colonici care au trebuit extrasi endoscopic, atunci toti membrii familiei, mai les dupa 40-50 ani, trebuie investigati colonoscopic deoarce exista forme familiale de polipoza, cu risc de cancerizare mare
     
  • colitele care sangereaza pot fi: cele infectioase, colita ischemica ce apare la varstnicul cu ateroscleroza sistemica avansata , colita de iradiere (frecventa la femeile cu radioterapie de pelvis pentru cancer uterin) precum si colitele inflamatorii (boala Crohn si rectocolita ulcerohemoragica). Ultimele duc la sangerare cu scaune diareice cu sange amestecat cu materiile fecale, mucus si chiar puroi, asociind o stare generala foarte proasta (febra, dureri abdominale)
     
  • varicele colonice din ciroza hepatica pot determina o hematochezie uneori de neoprit, cu risc vital pentru pacient. La fel, tot datorita hipertensiunii portale, apar si varicele rectale ce se pot ligatura, ca si hemoroizii .

Email : db@gastromed.ro

Copyright © GastroMed.ro 2008 - 2017 Toate drepturile rezervate.